Al Presidente del

Distretto sociosanitario 25 Isole Eolie

l Comune Capofila

LIPARI

Oggetto: Istanza di assistenza domiciliare in favore degli anziani.

Il sottoscritto _________________________________, nato a _____________________

Il _____________ e residente in ____________________, via _____________________________

Recapito _______________________________________________________________________

CHIEDE

Di essere ammesso al servizio in oggetto e di poter fruire delle seguenti prestazioni :

• Aiuto domestico

• Aiuto per l’igiene e cura della persona

• Disbrigo pratiche varie

• Sostegno morale / compagnia

Allega a tal fine :

1. Dichiarazione ISEE ;

2. Certificazione medica ;

3. Altro____________________________________________________________

Data ______________

                                                                                                                                          Firma ___________________________________