Al Distretto socio-sanitario 25

Comune capofila

LIPARI

Oggetto: Richiesta bonus socio –sanitario ai sensi dell’art. 10 L.R. n. 10/2003.

..l.. sottoscritt…__________________________________________________________________________________

nato a _____________________________il ______________ residente in ___________________________________

Via/Piazza ______________________________ n. _____,C.A.P. __________telefono _________________________

D I C H I A R A

ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445

- Che nel proprio nucleo familiare, come appresso riportato, è presente e convivente per vincolo di parentela

_________________________________________, anziano/disabile grave in condizione di totale/parziale non

autosufficienza cui vengono assicurate prestazioni di cura, assistenza ed aiuto personale in relazione alle condizioni

vissute di non autonomia, anche di natura sanitaria, con impegno ed oneri a totale carico della famiglia ;

- Che il proprio nucleo familiare nella totalità dei suoi componenti ai sensi delle disposizioni riportate dal decreto

legislativo n. 109/98 e regolamenti attuativi, con particolare riferimento ai componenti la famiglia anagrafica ed ai

soggetti a carico IRPEF come disposto dall’art. 1, D.P.C.M. 4 aprile 2001, n. 242, ha una condizione economica

valutata con I.S.E.E. ad €. ____________________________ con impegno a garantire, in alternativa al ricovero presso strutture residenziali, la continuità dell’assistenza all’interno della famiglia anche in attuazione del programma personalizzato definito dall’A.C. e dal servizio sanitario (U.V.G./U.V.D.).

- che il familiare non autosufficiente fruisce / non fruisce dell’indennità di accompagnamento ;

- che il medico del servizio di medicina generale ASP n. 5 incaricato delle prestazioni di cura è il dott. _____________________________________ ;

- che il proprio nucleo familiare è così composto :

CHIEDE

La concessione del buono socio-sanitario nella forma di :

• Buono Sociale a, consistente in una provvidenza economica a supporto del reddito familiare ;

• Buono di servizio, consistente in un titolo per l’acquisto di specifiche prestazioni domiciliari erogate da enti ed organismi no profit accreditati

Allega alla presente istanza:

• Indicatore situazione economica equivalente (I.S.E.E.) ai sensi del decreto legislativo n. 109/98 e successive

• modifiche ed integrazioni, rilasciato da un organismo abilitato (CAF – INPS - Comuni etc.)

• con allegata dichiarazione sostitutiva unica;

• Fotocopia del documento di riconoscimento del richiedente;

• Copia del verbale della Commissione invalidi civili, attestante l’invalidità civile al 100% con indennità di

• accompagnamento;

• Copia del verbale della Commissione invalidi civili attestante la situazione di handicap grave, art. 3, comma 3,

• L.n. 104/92

Per le situazioni di gravità recente per cui non si è in possesso delle superiori certificazioni, dovrà essere prodotto:

Per gli anziani – certificato del medico di medicina generale, attestante la non autosufficienza, corredato della

copia della scheda multidimensionale, di cui al decreto sanità 7 marzo 2005.

Per i disabili – certificato del medico di medicina generale, attestante la situazione di handicap grave, non

autosufficienza, corredato della copia dell’istanza di riconoscimento della stessa

Data ________________

F I R M A ________________________________